Infecciones o Enfermedades nosocomiales (intrahospitalarias): Brote nosocomial por Serratia

Lunes, Noviembre 9, 2009

By Redacción

Encontrar documentación sobre infecciones nosocomiales no es difícil, pero que esta información sea relevante y fácil de comprender y aplicar ya es otro tema. Ahora bien, en los tiempos que corren los brotes nosocomiales son difíciles de estudiar, es más prioritario aplicar las medidas de control del brote que diseñar un estudio de casos y controles para estudiar los diferentes factores de riesgo que puedan señalar la posible fuente de infección.

Muchas veces la metodología más simple es la más eficaz y el estudio de este brote lo demuestra, no se pierde en diseños complejos, un simple estudio descriptivo bien hecho puede aportar más información, es más rápido y menos costoso de realizar y permite aplicar las medidas de control en el momento. Este es el caso de el siguiente brote: Serratia marcescens: Descripción de un brote de infección intrahospitalaria.

He dejado el texto prácticamente íntegro, únicamente he aligerado un poco las técnicas de laboratorio que se pueden consultar en el link de la citación final.

Introducción

Serratia marcescens es un bacilo Gram negativo de la Familia Enterobacteriaceae que puede encontrarse en la flora intestinal del hombre y animales, en el ambiente y en reservorios pobres en nutrientes como el agua potable, cañerías y llaves, así como también en insumos hospitalarios como jabones, antisépticos, etc.

Su adquisición es mayoritariamente nosocomial, especialmente en unidades de cuidados intensivos, siendo secreciones respiratorias, heridas y orina, sitios frecuentes de colonización. Existen reportes de brotes epidémicos de S. marcescens que señalan como potenciales fuentes de transmisión los equipos de ventilación mecánica, desinfectantes, jabones y manos otorgándose un rol fundamental en su origen al quiebre de la técnica aséptica, la reducción en la frecuencia en el lavado de manos y el incumplimiento de las normas destinadas al control de infecciones nosocomiales.

Clínicamente, las bacteriemias por S. marcescens se presentan con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades de base como diabetes, neoplasias e insuficiencia renal crónica Las principales puertas de entrada de este microorganismo son la urinaria, respiratoria y vascular. La mortalidad asociada a este agente oscila entre 25 y 32%.

La tasa de ataque de infecciones intrahospitalarias por S. marcescens en el Hospital Del Salvador, durante el año 2000 fue de 0% en un total de 31.012 egresos. Esta tasa se mantuvo hasta abril del 2001. El 1° de mayo se aislaron en la UCI, dos cepas de S. marcescens con igual antibiotipo en dos pacientes, uno de los

cuales provenía del Servicio de Neurología (caso índice). Pocos días después se volvió a aislar este mismo agente en 4 pacientes del Servicio de Medicina, iniciándose un brote epidémico que involucró 85 casos y que se extendió hasta diciembre. La tasa de ataque aumentó a 0,28% en un total de 30.024 egresos el año 2001. Este brote motivó la búsqueda de las posibles fuentes y vías de transmisión, en reservorios descritos en la literatura.

El objetivo de esta comunicación es describir las características epidemiológicas del brote epidémico por S. marcescens, la localización de las infecciones y la evolución clínica de los casos graves (neumonías y bacteremias).

PACIENTES Y MÉTODO

Se definió como caso a todo paciente hospitalizado con aislamiento de S. marcescens con antibiotipo característico (descrito en resultados), el cual en todos los casos correspondió al mismo genotipo. Se incluyeron por lo tanto colonizaciones e infecciones. Se definió como colonización al aislamiento de este agente en pacientes sin manifestaciones clínicas ni de laboratorio de enfermedad, y en los cuales no se indicó tratamiento antimicrobiano. Como infección se consideró al aislamiento de esta especie a partir de pacientes con manifestaciones clínicas y de laboratorio de enfermedad, por lo cual recibieron tratamiento antimicrobiano específico.

El estudio consistió en la revisión de las historias clínicas de todos los casos involucrados en el brote mediante una pauta predefinida, y en la búsqueda microbiológica de las posibles fuentes de infección: antisépticos, vaselina líquida,

envases plásticos, recipientes y utensilios utilizados en Farmacia. Además se tomaron muestras de los antisépticos en uso y grifos de lavamanos de las diferentes salas comprometidas.

En total se tomaron 40 muestras de estas posibles fuentes ambientales.

Para el estudio genético de clonalidad se enviaron al ISP las primeras 10 cepas aisladas del brote, una cepa obtenida de la investigación de las fuentes ambientales y además, dos cepas aisladas de pacientes ambulatorios, con diferente

antibiotipo al de las cepas del brote.

RESULTADOS

El brote se inició en mayo del 2001, siendo el caso índice un paciente que presentó una bacteremia de origen urinario en el Servicio de Neurología. La cepa de Serratia presentó un antibiotipo característico, siendo sensible a ciprofloxacina,

cefepime, meropenem, imipenem; medianamente sensible a amikacina y sulperazona,

y resistente a gentamicina, ampicilina/sulbactam, cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y ceftriaxona. Los aislamientos se extendieron hasta diciembre del mismo año, comprometiendo otros servicios clínicos e involucrando un total de 85 pacientes, de los cuales 72 fueron infecciones y 13 colonizaciones.

Los servicios clínicos que registraron mayor cantidad de aislamientos fueron: SAIC (sala de cuidados intermedios quirúrgicos), UCI y SAIM (sala de tratamiento intermedio de Medicina).

Se destaca la ausencia de casos en los servicios de Obstetricia y Neonatología. según egresos por servicio clínico.

Caracterización clínica de los casos:

Serratia marcescens afectó a 85 pacientes provocando 13 colonizaciones y 72 infecciones.

El 36% (26) de las infecciones fue grave, 16 correspondieron a hombres y 10 a mujeres, siendo el promedio de edad 64,6 años (54% mayor de 65). Las localizaciones fueron neumonías 11 y bacteremias 15. De éstas, 6 se asociaron a CVC, 5 a foco urinario y 4 fueron de aparición postquirúrgica. Entre los factores

predisponentes destacaron:

Patología de base en 85% (neoplasias 7, alcoholismo 3, diabetes 3, desnutrición 3, insuficiencia cardiaca 3, insuficiencia renal crónica 3);
Antimicrobianos previos en 77% (20);
Hospitalización prolongada en todos los pacientes (mayor a 30 días en promedio); cirugía previa en 65 % (17) y

Procedimientos invasores en 77% (CVC 18, cateterismo vesical 20, ventilación mecánica 5).

El 77% se trató con ciprofloxacina teniendo una evolución satisfactoria. Fallecieron 2 de los 26 casos con infecciones graves, uno por neumonía, y otro por bacteriemia de foco urinario, siendo la causa de la muerte atribuible a la infección por este agente.

Estudio microbiológico del brote

Los cultivos realizados en las 40 muestras de insumos de Farmacia y salas de los servicios clínicos fueron negativos para S. marcescens, a excepción de un grifo del lavamanos de la sala de Neurología donde se detectó el primer caso.

El estudio químico microbiológico realizado por el SESMA servicio clínico en el tiempo. a las aguas de los estanques que surtían los servicios clínicos comprometidos en el brote no detectó S. marcescens y reveló niveles aceptables de cloración y desarrollo microbiano.

Las medidas de intervención:

Se iniciaron al diagnosticarse los primeros 6 casos en el mes de mayo.

En Farmacia, después de evaluados los procesos de preparación y despacho de desinfectantes, se decidió la compra de estos en envases desechables individuales de poco volumen para cada sala, eliminando el envío de ellos en recipientes reciclables de mayor volumen.
En los otros servicios comprometidos se extremaron las medidas efectivas de control de infecciones y supervisión de la técnica aséptica al personal de enfermería en la realización de procedimientos invasores (instalación de catéter vesical, aspiración de secreciones, curación de heridas) y en el estamento médico, la instalación de los catéteres endovenosos.
En las unidades críticas y en los servicios de Medicina y Cirugía se realizaron reuniones clínicas de capacitación a los médicos informando sobre ebrote y la importancia del cumplimiento de las normas del Comité de Infecciones Intrahospitalarias.

COMENTARIO

Se describe un brote de IIH causado por S. marcescens, constituido por 72 infecciones (36% severas) y 13 colonizaciones, que afectó especialmente a las unidades críticas del hospital, tanto médicas como quirúrgicas. Desde el punto vista clínico, este brote comprometió a pacientes sobre 60 años de edad, siendo los principales factores predisponentes cirugía previa, procedimientos invasores, uso de antimicrobianos previos y hospitalización prolongada.

La mortalidad global de las infecciones fue de 2,8%, siendo 8% para las infecciones graves, la cual es muy inferior a la comunicada en la literatura (25-30%).

Todos los casos correspondieron genéticamente a la misma cepa por lo que se planteó una probable fuente común de infección. Sólo uno de los 40 cultivos del ambiente tomados en busca de la fuente, que correspondió a una llave del lavamanos de la sala del caso índice (Servicio de Neurología) resultó ser positivo manteniéndose el reservorio en los pacientes infectados o colonizados. Esta hipótesis se corroboraría con el término del brote al insistir en el cumplimiento de las normas de IIH en los diferentes servicios.

DOSSI C. M. TERESA, ESCALONA U. MARCELA, SERRANO A. CRISTIÁN, SILVA D. M. ANGÉLICA, JULIET L. CHRYSTAL, FERNÁNDEZ V. ALEJANDRA et al . Serratia marcescens: Descripción de un brote de infección intrahospitalaria. Rev. chil. infectol. [revista en la Internet]. 2002 [citado 2009 Oct 30] ; 19(4): 262-266.

Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182002000400007&script=sci_arttext

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista

Fuente: Salud Pública y algo más