“La equidad en salud es un indicador clave para valorar la justicia social”. Entrevista

Esta entrevista de Sergi Raventós a Joan Benach y Carles Muntaner, aparte de su valor intrínseco nos sirve de apoyo para recordaros por última vez la jornada de reflexión y debate “Per una nova cultura de la salut” que tendrá lugar mañana 22 de junio de 9 a 14 en Caixa-Fòrum, en la que contaremos con la presencia y la intervención de Joan Benach y  a la que os instamos una vez más a venir, a participar, a conocernos y a contactarnos.

Carles Muntaner

Joan Benach

Joan Benach y Carles Muntaner, profesores de salud pública de la Universidad Pompeu Fabra (UPF) y la Universidad de Toronto, respectivamente, son dos destacados especialistas de renombre internacional en el análisis de las desigualdades en salud, buena parte de cuyas investigaciones se realizan en el Grupo de Investigación sobre Desigualdades en Salud (GREDS-EMCONET) en la UPF (1). En colaboración con numerosos expertos internacionales coordinaron la Red de Condiciones de Empleo y Desigualdades en Salud (Emconet) como parte de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS que en 2008 publicó un influyente informe global sobre la desigualdad en salud (2), tema sobre el que versa la primera parte de esta entrevista. Ambos autores han publicado recientemente un detallado e importante libro donde analizan cómo las condiciones de empleo y trabajo afectan a la desigualdad en salud en todo el mundo (3), tema sobre el que trata la segunda parte de esta entrevista que ha realizado para SinPermiso nuestro colaborador Sergi Raventós.

La Comisión de Determinantes Sociales de Salud de la OMS publicó el informe Closing the Gap in a Generation (Subsanar las desigualdades en salud en una generación), que ofrecía datos tan dramáticos como que una niña nacida en Sierra Leona podía vivir 43 años menos que una sueca o que la esperanza de vida en Zambia no alcanzaba los 40 años. ¿Cuál era la principal conclusión del informe? ¿Han cambiado las cosas desde su publicación?

La principal conclusión del Informe fue de hecho bastante humilde: las desigualdades de poder y riqueza son fundamentales para entender las desigualdades de salud existentes en el planeta. Sin embargo en el contexto de la OMS, una institución conservadora, ello es significativo. La Comisión señaló que la acumulación ‘tóxica’ de factores sociales injustos y evitables, como son la desigualdad económica, la precariedad laboral, la contaminación ambiental, la inseguridad alimentaria, no tener una vivienda digna, o la falta de participación y democracia, entre otros, están matando masivamente a la población y produciendo grandes desigualdades en la salud. Junto a los ejemplos que citas, el informe incluía muchísimos datos de estudios científicos que mostraban como al empeorar la situación social también empeora progresivamente la salud y las desigualdades en salud dentro de los países ricos. Un caso extremo ocurría en la ciudad escocesa de Glasgow donde en el barrio pobre de Calton la esperanza de vida es de 54 años (8 menos que la India), pero apenas unos pocos km al norte, en la zona rica de Lenzie, la esperanza de vida sube hasta alcanzar los 82 años, algo común en países ricos. Creemos que el informe ha contribuido a establecer los “determinantes sociales” de la salud como un tema de investigación e intervención muy importante. No es ajeno a ello que el Informe haya recibido críticas desde la derecha neoliberal (por ejemplo, The Economist) hasta la izquierda académica del sur (por ejemplo, la red de medicina social latinoamericana ALAMES). Aunque en los últimos años no ha habido un estudio tan global como ese, toda la información y nuevos estudios disponibles apuntan a que a medida que se profundizan las políticas neoliberales y la crisis económica y socio-ecológica, las desigualdades sociales y de salud siguen aumentando.

Cuando se habla de salud y de sus causas, muchos suelen insistir en la gran importancia de los ‘estilos de vida’ y los servicios sanitarios, por no hablar ya de los fármacos, la tecnología, la genética y la biomedicina. ¿Qué pensáis de este discurso?

Pues que como dices se trata de un ‘discurso’ que esencialmente es falso. Gran parte de la investigación académica, la divulgación científica así como de los medios de ‘desinformación’ dominantes reproducen la creencia asumida por casi toda la población (incluyendo médicos, profesionales de la salud y personas cultas), que el origen de las enfermedades tiene que ver fundamentalmente con factores biológicos, poseer genes ‘perniciosos’’, ‘estilos de vida’ dañinos como fumar o no hacer ejercicio físico, así como con la falta de servicios de salud y tecnología médica, debido a tener una atención médica deficiente, hospitales sin tecnología punta, etc. Todos esos factores son relevantes sin duda, no hemos de menospreciarlos, pero hay que entender en qué sentido son relevantes y eso requiere una explicación desde al menos dos puntos de vista que, si te parece, debemos aclarar.

Muy bien, adelante.

En primer lugar, los factores dominantes citados son sobre todo relevantes desde un punto de vista individual. Si tenemos un amigo que no se siente bien, es obeso, hipertenso, no hace ejercicio, fuma, tiene una predisposición genética conocida a padecer una enfermedad cardiovascular, etc, intentaremos influirle para que cambie de hábitos, se cuide más, vaya a ver a un profesional de la salud, y quizás se haga determinadas pruebas médicas, ya que eso puede ser muy beneficioso para su salud personal. Sin embargo, ese mismo consejo no necesariamente es tan acertado, realizable, ni efectivo para una comunidad o población determinada. Eso tiene que ver con una segunda cuestión. Los factores dominantes están ‘muy cerca’ de la aparición de enfermedades. No olvidemos que, en general, cuando uno va a un médico o profesional sanitario es porque ya tiene algún síntoma o se siente enfermo. Sin embargo, la pregunta crucial es: ¿por qué esa persona tiene síntomas? ¿Qué causas han hecho más o menos probable que enfermara? En el caso de los “estilos de vida” el discurso no solo es insuficiente sino que es engañoso ya que sugiere que la gente “elige” ciertos comportamientos dañinos para la salud al margen de su contexto económico, político y cultural. Fumar, ser hipertenso, no hacer ejercicio físico, son sin duda hábitos perjudiciales para la salud, son causas ‘próximas’ a la producción de enfermedad. Pero esas causas están a su vez precedidas por causas más ‘lejanas’ que, aunque más difíciles de ver, son aún más importantes para la salud pública, es decir, la salud colectiva. Por ejemplo, ¿por qué las clases sociales más empobrecidas, colectivamente, tienen más propensión a fumar, tener hipertensión, no hacer ejercicio y mueren antes? A esas causas, la Comisión las califica como las ‘causas de las causas’ o también los ‘determinantes sociales’ de la salud y la desigualdad. La salud de las personas se genera mayormente en contextos sociales es decir económicos, políticos y culturales como pueden ser países con grandes desigualdades económicas, sociedades donde los trabajadores y los inmigrantes no tienen derechos o comunidades religiosas que rechazan la realización de medidas preventivas. Un ejemplo entre mil. Ni la genética ni el acceso a servicios sanitarios pueden explicar, por ejemplo, porque la tasa de homicidios es mayor en Baltimore que en Barcelona.

¿Cuáles son los principales determinantes sociales? ¿Por qué son tan importantes?

Los ‘determinantes sociales’ conforman un amplio conjunto de factores sociales (por ejemplo, las condiciones de empleo y trabajo, la calidad de la vivienda o los factores medio ambientales) y de políticas (por ejemplo, la ausencia de políticas sociales públicas o la implantación de políticas económicas y laborales neoliberales) que afectan decisivamente a la salud de la población. Son causas de gran importancia porque aumentan la probabilidad colectiva de enfermar y morir según la desigual forma en que vivimos, trabajamos, nos alimentamos, somos o no explotados, sufrimos o no discriminación, si existen o no políticas sociales que nos protegen o ayudan, o si tenemos el conocimiento y poder político y personal necesarios para participar en las decisiones más importantes que afectan a nuestras vidas. En definitiva, debemos ver si las políticas que la sociedad elige proveen las condiciones y medios adecuados para que cada ser humano pueda vivir con dignidad y desarrolle sus capacidades.

Esas causas sociales  -y las relaciones de poder políticas que las producen y condicionan-  determinan qué clases y qué grupos sociales tendrán más o menos probabilidades, recursos y oportunidades de vivir con dignidad, así como de poder elegir un ‘estilo de vida saludable’. Y es que hay que entender que no todas las personas y colectivos (según cual sea su clase, género, etnia, situación migratoria, o edad) tienen las mismas posibilidades de escoger conductas sanas. En realidad, podemos decir que ‘no elige quien quiere sino quien puede’. Por ejemplo, una mujer sola, con hijos pequeños y con escasa protección social y ayuda familiar, es casi seguro que no pueda elegir un estilo de vida sano ya que habitualmente esa no es una prioridad importante en su vida. Otro caso sería el ver que en aquellas sociedades donde no se permite comerciar con el tabaco las personas dejan de “elegir” convertirse en fumadoras.

Para completar un poco más la cuestión, señalemos también las diferencias de opinión  -y su importancia relativa-  que existen entre los estudiosos de los determinantes sociales. Hay investigadores que se centran en mostrar la importancia de factores culturales como la educación, económicos como la pobreza, o políticos como la falta de democracia. En general, la importancia de los primeros está muy bien establecida, mientras que el papel de los factores políticos ha recibido mucha menos atención.

Y esos factores sociales, ¿cómo se relacionan con los factores biológicos?

El impacto de los determinantes sociales se inicia desde antes de nacer, y se va acumulando a lo largo de la vida en constante interacción con la genética, la biología y los factores psicológicos hasta alcanzar la edad adulta, la vejez y el momento final de nuestra muerte. La experiencia de ser pobre durante la infancia, por ejemplo, afecta la capacidad cognitiva que después va a tener esa persona ya adulta a través de la producción de estrés fisiológico crónico, que es posible medir a través del sistema hormonal y otros indicadores fisiológicos. Habitualmente usamos dos metáforas que ayudan a visualizar lo que queremos decir: “los factores sociales se meten debajo de la piel” o, también, que “los factores sociales se incorporan en el cuerpo”. Desde que nacemos hasta que morimos ‘incorporamos’ en nuestros cuerpos y nuestros cerebros unos factores sociales que finalmente acabarán expresándose en inequidades de salud que son biológicas y psicológicas. Así pues, los procesos sociales ‘patogénicos’ dañan la biología humana, generan enfermedad y aumentan el riesgo de morir. Los mecanismos que van de lo social a lo biológico son múltiples. Por ejemplo, las relaciones sociales generan una exposición diferencial por clase social y otras formas de estratificación social en relación a factores de riesgo físicos o químicos (por ejemplo, el amianto), biológicos (por ejemplo el VIH), y psicológicos (por ejemplo tener falta de autonomía en el trabajo). Aunque cada disciplina biomédica o sanitaria suele ir por su lado (la genética, la psicología, la medicina, etc.), debemos ver a las personas como parte de un todo integrado bio-psico-social, lo cual, claro está, hace también imprescindible integrar el conocimiento de muchas disciplinas de tipo social, psicológico y biológico.

En alguna ocasión habéis señalado que la equidad en salud debería ser un indicador social de gran importancia cuyo análisis debiera ser rutinario en la política. ¿Podéis explicar por qué?

La equidad en salud constituye un indicador fundamental para valorar el grado de justicia social que posee una determinada sociedad. Los indicadores de equidad o desigualdad en salud reflejan de forma muy adecuada la calidad de vida de cada sociedad no sólo porque la salud tiene un gran valor individual y colectivo, sino también porque, como hemos señalado, sus causas fundamentales son sociales. Contrariamente a lo que se suele pensar o decir, la mayor “epidemia” social de nuestra época no son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la gripe o las enfermedades infecciosas, sino los determinantes sociales y políticos que originan esas y otras enfermedades que finalmente matan desigualmente a la población produciendo una escandalosa inequidad en la salud. Actualmente, cuando cada vez se está cuestionando con más fuerza indicadores como el PIB, tan poco útiles para medir el bienestar y justicia social de una determinada sociedad, pensamos que visibilizar, medir y comparar la equidad en salud de distintos territorios y grupos sociales tendría una enorme utilidad no sólo para valorar el bienestar y la calidad de vida existente en cada país y en cada grupo social, sino también para evaluar los logros o fracasos de las políticas económicas y sociales que hacen los distintos gobiernos e instituciones políticas. Desgraciadamente, la equidad en salud o la desigualdad social de la salud es aún desgraciadamente un tema poco conocido sobre el que apenas si existe debate social y político entre los partidos políticos, e incluso entre los sindicatos y los movimientos sociales.

Cambiemos un poco de tema. Hace pocos meses habéis publicado un importante libro (Empleo, trabajo y desigualdades: una visión global, Icaria, 2010) sobre un determinante social fundamental como son las condiciones de empleo y trabajo. Creo que el libro ha sido el resultado de un largo proceso. ¿Podéis resumir brevemente su origen y los temas que tratáis en el libro?

Nuestro libro es una continuación del informe que inicialmente hicimos para la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, donde analizamos como las condiciones de empleo y trabajo actúan en la generación de desigualdad en salud en todo el mundo. Se trata de un amplio y laborioso estudio realizado durante 4 años, en el que han colaborado decenas de personas de todo el mundo y en el que ofrecemos una visión integral del tema. Para ello ofrecemos conceptos, datos, ejemplos y propuestas que sirvan para describir y explicar la situación actual, así como también las políticas e intervenciones que se están realizando o que se deben realizar para cambiar una situación enormemente preocupante. Además de analizar las condiciones de trabajo y los riesgos laborales, analizamos el desempleo, la precariedad, el empleo informal, el trabajo infantil, y la esclavitud y el trabajo forzado en su relación con la salud colectiva a través de los mecanismos sociales fundamentales que producen desigualdad: la clase social, el género, la etnicidad, la migración, la edad y el territorio. Presentamos también un marco teórico conceptual que permite entender las causas y efectos del empleo sobre la salud y calidad de vida en contextos económicos, históricos y políticos diferentes, y ofrecemos por vez primera una clasificación o tipología de países que permite dividir los países del mundo en función de sus mercados laborales y el nivel de riqueza y política económica de cada país. Además, incluimos más de cien estudios de caso donde describimos situaciones muy diversas del mercado laboral y de los problemas de salud que afectan a los trabajadores, y analizamos la actual depresión económica, identificando los cambios institucionales y las políticas necesarias para reducir la inequidad en salud.

El libro contiene dos prólogos muy interesantes de John Berger y Vandana Shiva. Como dice ésta última, vuestro enfoque sobre la génesis de las desigualdades en salud no es neutro ni tecnocrático sino basado en la política y el conflicto entre clases sociales.

Tal y como apuntas, tener en cuenta el conflicto y la lucha política es crucial para entender el tema que analizamos. Es un tema tan importante que nosotros, en su momento, enmendamos la plana a la Comisión de la OMS hablando de ‘las causas de las causas de las causas’, ironizando sobre el cauteloso talante de la Comisión al abordar de los factores políticos. Es la desigual distribución en el poder político y económico, la que condiciona las políticas sociales que, como hemos explicado, influirá en la producción de desigualdades en salud. Un poder que, como sabemos, está en manos de las elites que rigen los gobiernos, las grandes empresas, las clases sociales capitalistas financieras e industriales, gerenciales, rentistas y profesionales, los hombres y los grupos étnicos blancos.

¿Qué datos y conclusiones principales destacaríais del libro?

No es sencillo resumir sus contenidos pero vamos a intentarlo. Una primera conclusión es que la situación de empleo y trabajo en el mundo es realmente catastrófica. El desempleo afecta globalmente hoy a alrededor de 250 millones de personas, la precariedad laboral y el empleo informal a más de tres de cada cuatro trabajadores en el mundo, el trabajo infantil a alrededor de 300 millones de niños y el esclavismo y el trabajo forzado a quizás entre 20 y 30 millones de personas. Esas malas condiciones de empleo, que afecta desigualmente a la población, se relacionan además con condiciones de trabajo dañinas con la exposición a riesgos físicos, biológicos, químicos y psicosociales muy variados. Todo ello produce un enorme impacto en la salud con enfermedades y accidentes de trabajo, problemas de salud mental como la ansiedad o la depresión, enfermedades crónicas relacionadas con el alcoholismo o el uso de drogas y, en definitiva, una mayor probabilidad de muerte prematura. Globalmente, se estima que como mínimo mueren cada año 2 millones de personas por esas causas, y esa es una cifra que, al igual como ocurre con otros muchos problemas, probablemente no es sino una subestimación de la realidad.

¿Por qué ocurre eso? ¿En qué casos puede producirse esa subestimación?

Las razones de que no conozcamos aún bien la realidad laboral y la salud son varias. Una primera razón es que se trata de temas muy dinámicos que cambian mucho según cada contexto social, y eso representa un reto enormemente difícil para la investigación. Por ejemplo, aún no sabemos como conceptualizar y medir bien la situación y los cambios en la precariedad y el empleo informal en el mundo. Un segundo punto es la relativa falta de datos sociales y laborales. En el caso de España, un ejemplo clamoroso es la ausencia de datos sobre muertes por enfermedades laborales y otros muchos riesgos y problemas de salud. Un tercer asunto clave es que los temas relacionados con el medio laboral y el trabajo conllevan un elevado grado de conflictividad social y por ello muchas veces tienden a ocultarse o minimizarse. Por ejemplo, si yo voy a una empresa y digo que quiero estudiar el consumo de tabaco o la hipertensión en los trabajadores, probablemente me dirán que están de acuerdo y me abrirán sus puertas sin problemas. En cambio, si les digo que lo que quiero estudiar es la situación de precariedad laboral existente en la empresa, casi con toda seguridad me dirán que no puede ser y que pruebe en otro sitio. Así pues, no es nada fácil conocer situaciones en gran parte invisibles, ocultas, como es el caso de la precariedad laboral, ocupaciones ilegales o el trabajo esclavo. Un ejemplo de esa dificultad quedó patente en los años 80 en el trabajo del periodista alemán Günter Wallraff quien documentó extensamente la situación y problemas laborales y de salud de los inmigrantes turcos en Alemania. Wallraff explicó que para conocer la realidad laboral de esos trabajadores no tuvo otro remedio que esconder su identidad y hacerse pasar por uno de ellos. Por esas y otras razones, además de numerosos estudios científicos, en nuestro libro hemos incluido información de informes, estudios, trabajos periodísticos y otras fuentes de información siempre y cuando éstas sean rigurosas.

¿Podéis poner algún ejemplo de esos casos?

Un caso de entre los muchos ejemplos que señalamos es la producción de cacao en el mundo. Alrededor del 40% de ese producto proviene de Costa de Marfil. En ese país, hay un gobierno corrupto, una gran multinacional que tiene el control de la comercialización, y un producto como el cacao recolectado por miles de trabajadores en situación informal, muchos de los cuales son niños que trabajan en condiciones de intensa explotación y que desde luego ni tan siquiera han probado el chocolate. Luego, las grandes multinacionales procesan y venden el chocolate en países como Suiza, Francia, Inglaterra o Alemania, con enormes beneficios. Pero este es sólo un ejemplo de entre los muchísimos que hemos estudiado: los salmoneros en Chile, los temporeros en Estados Unidos, las muertes por intensificación del trabajo en Japón, las maquilas en Centroamérica, los trabajadores que desguazan barcos en Bangladesh, los trabajadores que son explotados fabricando crucifijos en China, las personas que trabajan y literalmente viven en vertederos en Dakar, en las calles de Kinshasha y muchos otros casos más.

¿Cuáles son las causas de que existan esas malas condiciones de empleo y trabajo y por qué producen un impacto tan negativo en la salud?

El papel que juega en cualquier individuo la ocupación y situación laboral tiene gran trascendencia. No olvidemos que en muy buena medida ‘somos’ y ‘nos realizamos’ como personas gracias a un trabajo que nos define y configura como individuos. De él depende nuestro salario, buena parte de nuestra autoestima y  relaciones sociales y, por supuesto, muchos de los riesgos a que estamos sometidos. Nuestra investigación muestra como la clave principal para entender las relaciones existentes entre la ocupación y la salud es el poder de negociación de que disponen los trabajadores, la fuerza de los sindicatos y el poder regulador del estado con respecto al empleo, la protección social y la salud laboral. En los países nórdicos, por ejemplo, los trabajadores han tenido históricamente un mayor nivel de protección y apoyo, y una elevada capacidad para participar en la organización  del trabajo y rechazar entornos de trabajo que fueran nocivos para la salud. Su mayor poder de negociación ha permitido que los trabajadores exigieran al gobierno un estado del bienestar más fuerte y una sustancial mejora de sus condiciones de empleo y trabajo.

Junto a la desigualdad en las relaciones de poder entre gobiernos y grupos sociales, también juegan un papel de las transnacionales. No olvidemos que hoy en día las grandes empresas tienen un poder económico enorme   -y por extensión político-  que en bastantes casos supera al de muchos países, un hecho que nunca antes había ocurrido en la historia. A pesar del marketing que utilizan y de las campañas de imagen que practican, sus políticas laborales no son precisamente altruistas ni las más de las veces van a favor de la salud de los trabajadores. Por lo que hace a los países, cabe destacar la ausencia en muchos países de políticas sociales redistributivas e igualitarias así como del mercado laboral. En este punto conviene valorar la distinta distribución de poder existente entre países, ricos y pobres, pero también hay que ir más allá de esa división.

¿Por qué hay que ir más allá de la división entre países ricos y pobres?

La dicotomía entre países ricos y pobres es poco apropiada. En líneas generales sirve para apuntar a un norte más rico y un sur empobrecido, pero ello no permite ni entender la situación actual ni sus causas. Los países pobres (o como les ha llamado Eduardo Galeano, “países arrollados por el desarrollo ajeno”), son muchas veces países muy ricos en materias primas y recursos. Lo que ocurre es que históricamente no han tenido control sobre sus recursos siendo explotados por prácticas coloniales, imperialistas y neocoloniales de otros países en su propio beneficio. Sin embargo, es mejor no hablar de “países pobres y ricos”, sino de las clases sociales ricas y pobres que en cada país, gobiernan o están subordinadas. No olvidemos que en los países pobres hay clases sociales más ricas que los más ricos de los países ricos, y que esas clases se entienden muy bien con las clases altas de los países ricos.

También analizáis el impacto de la actual crisis económica y sus graves consecuencias para la salud de los trabajadores en cuanto a enfermedades crónicas y problemas de salud. ¿Tenéis datos al respecto?

La última gran crisis del capitalismo, generada y aprovechada por banqueros, grandes empresarios y gobiernos conservadores, ha incrementado la desigualdad social y el número de pobres y parados en el mundo dejando gran parte de la población desprotegida. Unos 250 millones de desempleados y más de 1.500 millones de trabajadores con “empleos vulnerables”, pero sólo el 13% de los parados tiene protección social y sólo una de cada 5 personas tiene acceso a una pensión y protección de la salud. En España, unos pocos años de profunda depresión económica han empeorado dramática y desigualmente el desempleo, el más alto de los países ricos. Las cifras lo dicen casi todo: España ha generado 1 de cada 20 nuevos parados en el mundo. Entre 2007 y 2010 los parados pasaron de 1,7 a casi 5 millones (del 8% a más del 20% de la población activa) afectando sobre todo a jóvenes (cerca del 45%), inmigrantes (más del 30%) y las clases sociales pobres y con menos educación (43% en analfabetos y 30% con educación primaria frente al 11,7% o 2% en quienes tienen educación superior o un doctorado). Hay 1,3 millones de hogares donde nadie tiene trabajo, cerca de 1 millón de parados de larga duración (más de 2 años), y 1,5 millones de parados sin ningún ingreso. Aunque mucho menos visible que un terremoto masivo o una inundación de grandes proporciones, el brutal impacto del desempleo sobre la vida y salud de la población comporta una situación que cabe calificar como de emergencia nacional. El paro produce una “cascada” de efectos que incide sobre muchos aspectos de la vida cotidiana. Desigualdad social y pobreza (9 millones de pobres en España, con 650.000 con menos de 250€ al mes), desesperanza y miedo, desahucios y violencia. La inseguridad, en parados y en trabajadores, incrementa la xenofobia. La amenaza de quedar sin trabajo se convierte en un mecanismo disciplinario y de presión sobre la clase trabajadora, que aumenta a medida que crece el desempleo.

En algunas ocasiones habéis comentado el mayor riesgo de padecer mala salud mental de los desempleados en comparación con quienes tienen empleo, pero también la importancia de la protección social de los desempleados. ¿Podríais explicar esto? Con tantos millones de parados en el Reino de España, este tema debe ser de suma importancia.

Así es. El paro paraliza carreras profesionales, reduce la autoestima, genera estrés psicológico y riesgos que dañan la salud. Aumenta la probabilidad de enfermar, tener problemas de ansiedad o depresión (3 veces más que en quienes trabajan), “engancharse” a drogas como el alcohol o tabaco, morir prematuramente o suicidarse. Los problemas se agravan en las familias obreras, los pobres y las madres solas con hijos. En los parados sin subsidio, por ejemplo, los problemas de salud mental se multiplican por 3 en profesionales y por 7 en obreros, riesgos que se reducen mucho cuando hay ayudas. Tras cada dato, se esconde una incontable retahíla de historias vitales llenas de desesperación, lucha y dolor. Personas con préstamos hipotecarios, madres desesperadas, familias desesperadas en que todos están en paro…

¿Qué otras formas de empleo debemos analizar? ¿Cómo estudiar la precariedad?

Los efectos del desempleo sobre la sociedad y la salud pública son sólo la punta visible del iceberg de otras condiciones de empleo igualmente preocupantes. Junto a los “desempleados oficiales” hay parados encubiertos (quienes dejan de buscar trabajo), subempleados (quienes quieren trabajar más horas o buscan un trabajo más regular), múltiples formas de autoempleo marginal y empleo informal (actividades laborales remuneradas sin cotizar en la Seguridad Social de las que se benefician empresarios sin escrúpulos) y de precariedad laboral (asalariados inseguros con salarios bajos, alta vulnerabilidad, escasa protección y derechos e incapacidad de ejercerlos). A diferencia del paro, los indicadores de esos empleos son mucho menos precisos o simplemente no existen. Por ejemplo, en España la elevada cifra de contratos temporales (25%) no refleja la situación real de precariedad laboral (48% de la población asalariada según un estudio con datos de 2005) que se distribuye muy desigualmente (90% en mujeres obreras inmigrantes jóvenes, por sólo 20% en hombres profesionales españoles mayores de 30 años). La precariedad o trabajar intermitentemente con periodos de paro y precariedad daña la salud: a peor situación laboral peor es la salud. Claro está, la peor de todas las situaciones se produce cuando se acumulan al mismo tiempo muchos factores perjudiciales. Por ejemplo, una mujer de clase obrera, inmigrante y con pocos recursos que vive en un barrio pobre tiene una probabilidad mucho más elevada de sufrir problemas sociales y de enfermar y morir prematuramente. En España, sin ir más lejos, sólo una de cada cinco personas de clase alta, nacionalidad española y mayor de 30 años es precaria; en cambio, 9 de cada 10 mujeres, inmigrantes, jóvenes y de clase obrera sufren situaciones de precariedad laboral. Los estudios no dejan lugar a dudas: a más precariedad laboral peor salud.

¿Que se puede hacer para reducir las desigualdades en salud asociadas al empleo en España? ¿Cuáles serían las principales acciones a realizar?

Una primera cuestión previa a plantear es que, dada su importancia, la reducción de la desigualdad en salud debe ser considerada como un derecho humano fundamental. Un segundo punto previo es el hecho de constatar cómo la pobreza y la desigualdad tienen una fuerte relación con las políticas globalizadoras neoliberales y con el capitalismo, y con los mecanismos generadores de desigualdad como son los modos de dominación neocoloniales, la explotación, la discriminación, la exclusión, y la opresión de los trabajadores, y que producen la muerte prematura, enfermedad  y sufrimiento de millones de personas. De todo ello, se deduce un tercer punto: si realmente se quiere conseguir que la población mejore sustancialmente su nivel de salud, reducir la desigualdad y hacer frente a la actual crisis socio-ecológica, se debe hacer frente inevitable y contundentemente a intereses muy poderosos, cambiando drásticamente la estructura de poder y de propiedad actuales generadoras de la desigualdad.

Todo lo anterior, tiene que ver también con hacer propuestas socio-económicas alternativas, nuevas formas de producir y consumir y un nuevo sistema político que respete el medio ambiente y promueva una democracia mucho más profunda de la existente hoy en día. Otro apartado es el conferir un mayor papel al estado desde un punto de vista social, en el control de la economía para generar trabajo. Las políticas neoliberales que flexibilizan una supuesta “rigidez laboral”, recortan servicios públicos y debilitan la negociación colectiva y la protección social, crean inseguridad en los trabajadores forzándoles a ser sumisos y aceptar la explotación. Un Estado de Bienestar merecedor de ese nombre debe realizar políticas de protección social que ayuden a vivir dignamente y con buena salud (según un estudio, se estima que por cada 100 dólares invertidos en política social se reduce un 1,2% la mortalidad general (4). El devastador impacto del desempleo y la precariedad debiera llevar a ampliar el déficit de protección social y realizar políticas fiscales progresivas y redistributivas que acaben con el fraude fiscal. La instauración de una renta básica universal no condicionada reduciría la desigualdad y la pobreza, “desmercantilizaría” las relaciones laborales y aumentaría el poder de negociación de los trabajadores que no tendrían que aceptar empleos degradantes, injustos y peligrosos. Sin plantear y realizar esas políticas millones de personas seguirán pagando los efectos de la crisis con su salud y con su vida.

¿Pensáis que bajo la globalización neoliberal capitalista puede reducirse la desigualdad en salud?

Todo apunta a que la llamada “globalización” ha aumentado las desigualdades dentro de los países. Aunque en la situación actual puede ser posible lograr algunas reducciones importantes en la desigualdad social y de salud a través de acciones que provengan de varias formas de socialdemocracia y de capitalismo de estado, creemos inevitable que se alcance rápidamente un límite” igualitario” y que no se pueda avanzar más a menos que se logre crear un modelo económico y social alternativo al capitalismo. Es decir el capitalismo funciona a través de generar desigualdades entre clases sociales y ello genera desigualdades de salud. No hay vuelta de hoja. Hay un claro límite al nivel de igualdad que se puede llegar dentro del capitalismo y otros modelos basados en la explotación de clase como en el antiguo modelo soviético. De hecho, algunas de nuestras propias investigaciones muestran como a pesar de su elevado nivel general de salud, si las comparamos con otras formas de capitalismo europeo, las socialdemocracias europeas no producen grandes reducciones en las desigualdades de salud existentes entre las clases sociales. Uno puede entender el hecho de preferir la socialdemocracia al liberalismo pero exagerar la capacidad de esta opción política para reducir las desigualdades es llevarse al engaño.

Para acabar, habéis valorado la desigualdad en salud y su relación con las condiciones de empleo y trabajo, ¿cuáles serían vuestra conclusiones sobre el tema?

Quizás podríamos plantear tres conclusiones interrelacionadas. La primera es que el objetivo de que la población aumente su salud y calidad de vida, y reduzca el nivel de sufrimiento ligado a la desigualdad de salud tiene un componente político y socio-ecológico fundamental, y que este logro debe ser considerado un derecho humano. La segunda es constatar cómo, a diferencia de quienes se fijan en sus logros, muchas investigaciones científicas muestran la enorme pobreza, desigualdad y explotación existentes bajo el capitalismo, así como los mecanismos generadores de las mismas como son los modos de dominación neocoloniales, las múltiples variedades de explotación laboral, la discriminación, la exclusión y la opresión de los trabajadores; todos ellos son fenómenos hoy omnipresentes bajo la llamada ‘globalización neoliberal’ y que son causa fundamental de las desigualdades en salud que producen la muerte prematura y el sufrimiento de millones personas, sobre todo de las clases sociales empobrecidas. Y tercero, si realmente se quiere lograr que la población mejore sustancialmente su nivel de salud, se reduzca la desigualdad y se haga frente a la crisis socio-ecológica, inevitablemente habrá que hacer frente de forma radical a intereses muy poderosos, habrá que cambiar de forma drástica la estructura de poder y de propiedad actuales, y habrá que experimentar con propuestas sociales y económicas alternativas, con otras formas de producir, consumir y vivir, y con un sistema económico y político mucho más participativo del que tenemos, que respete el medio ambiente y promueva una democracia mucho más profunda de la que tenemos. Ante la magnitud de los problemas que hoy existen, la tarea de avanzar en esas alternativas se hace cada vez más urgente e imprescindible.

Notas: (1) Ver la pàgina web de Greds y Emconet en: www.upf.edu/greds-emconet/  y  www.emconet.org/ (2) Ver el Informe de la OMS en: www.who.int/social_determinants/en/. En Sinpermiso se publicó un artículo al respecto, ver http://www.sinpermiso.info/textos/index.php?id=2159 (3) Puede hallarse información sobre el libro Empleo, trabajo y desigualdes en salud: una visión global (Barcelona: Icària, 2010). En: www.upf.edu/greds-emconet/Llibre_Emconet/index.html (4) Stuckler D, Basu S, McKee M. Budget crises, health, and social welfare programmes. BMJ. 2010 Jun 24; 340: c3311. doi: 10.1136/bmj.c3311.

Joan Benach y Carles Muntaner son miembros del Grupo de Investigación en Desigualdades en Salud de la Universidad Pompeu Fabra

Fuente: sinpermiso

Dempeus per la salut pública

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