Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Aprovechamos una reciente revisión del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, sobre las políticas sanitarias acometidas en Europa durante la crisis financiera, para repasar las diferentes alternativas para mejorar la eficiencia del sistema de salud. Nos detenemos especialmente en los recortes sanitarios iniciados en España. A pesar de su justificación oficial como medidas de incremento de la eficiencia, llegamos a la conclusión que no solo no suponen una ganancia de la misma, sino que son meros recortes presupuestarios, que ponen en riesgo la calidad y la equidad de la sanidad española. Además, son la puerta de entrada a un cambio de modelo del Sistema Nacional de Salud, con una clara orientación ideológica, hacia la segmentación social y económica.

 Portada del último número de 2012 de la revista Eurohealth, dedicado a los sistemas de salud y la crisis financiera en Europa, en el que se analiza cuando los posibles cambios en el sistema sanitario  se pueden considerar una probable ganancia en eficiencia y cuando son simples recortes para cuadrar el balance fiscal, con daño asociado en la eficiencia del sistema..

 

Cómo se gana en eficiencia

Tal como nos temíamos, y a pesar de reiteradas negaciones en la campaña electoral, el gobierno ha iniciado los recortes en educación y sanidad. En ambos casos, utiliza eufemismos (“reformas”, “racionalización”, “”ajustes”, corresponsabilidad”, “sostenibilidad”, “garantía de calidad”) para enmascararlos. Y los defiende  negando que supongan una disminución de la calidad de nuestra educación y  sanidad, sino que van a aumentar la eficiencia de ambos sistemas públicos.

La crisis seria una oportunidad para acometer reformas contra las bolsas de ineficiencia o de “holgura” existentes. Por ello, los ciudadanos no tendrían que temer gran cosa: van a tener los mismos servicios a un coste menor para las arcas públicas. Sin embargo, a la vista de las medidas adoptadas, esto no es en absoluto cierto. Parafraseando otros lemas: lo llaman eficiencia y no lo es.

Tal como nos recuerda Philipa Mladovsky y cols, en una revisión que acaba de aparecer en el “Eurohealth Observer”[1], sobre las políticas sanitarias que se están aplicando en Europa desde el inicio de la crisis (“Health Policy in the Financial Crisis” [2]), una cosa es la ganancia de eficiencia en los cuidados de salud y otra muy distinta el simple y llano recorte de los gastos sanitarios, especialmente cuando lleva a empeorar los servicios sanitarios. Debemos llamar a cada cosa por su nombre, pues los conceptos son distintos.

Se puede ganar en eficiencia de tres formas:

  • Alcanzando similares resultados (de los servicios de salud) a un menor coste
  • Alcanzando mejores resultados a un coste similar.
  • Alcanzando mejores resultados a un mayor coste, cuando los beneficios exceden el coste añadido asociado.

Las urgencias por rebajar el déficit público, a base de reducir en poco tiempo el gasto social, han llevado a centrarse en la primera vía para ganar eficiencia, desechando generalmente las otras dos. Veamos si realmente estamos en este primer camino hacia la eficiencia.

El consejero de Salud de Castilla-La Mancha y miembro del Comité ejecutivo del PP, José Ignacio Echániz, sosteniendo que en vez hablar de recortes debemos hacerlo de “ajustes”  sobre “los márgenes de eficiencia” que tiene el sistema, para “hacer más cosas y mejor”.

 

Cómo modificar el gasto sanitario

Según los autores, las herramientas políticas para cambiar el gasto sanitario se pueden categorizar en tres:

         I.      El nivel de contribución de la atención sanitaria financiada públicamente (tamaño del presupuesto sanitario, contribuciones de los seguros sociales y transferencias de los presupuestos sanitarios, política fiscal y gasto sanitario privado, en la forma de copagos y/o seguros médicos privados)

       II.      El volumen y la calidad de la atención sanitaria financiada públicamente (la cartera de servicios obligatorios, la cobertura de la población beneficiaria, la frecuentación de servicios y racionamientos no dependientes del precio, como las listas de espera)

      III.      El coste de la atención sanitaria financiada públicamente (el precio de los equipos médicos, salarios y motivación de los trabajadores sanitarios, pago a proveedores, gastos generales y reconfiguración o coordinación de la asistencia).

Cuando tome la decisión de usar alguna de estas herramientas, el político debe considerar el impacto de cualquiera de estas reformas en las metas del sistema de salud, incluidas: la mejora de la salud de sus ciudadanos, su protección financiera, la eficiencia, la equidad, la calidad, la capacidad de respuesta, la transparencia y la rendición de cuentas.

La realidad es que frecuentemente factores políticos e ideológicos pueden influir en una opción frente a otra. Como se esta viendo en nuestro país, corremos el riesgo de que se aproveche la crisis para cambiar el modelo de nuestro Sistema Nacional de Salud, desde un enfoque neoliberal, introduciendo nuevas oportunidades de mercado en el mismo y segmentándolo social y económicamente.

Sin embargo, según el Eurohealth, las soluciones que pretenden un mayor uso de mecanismos de mercado para aumentar la eficiencia, frecuentemente no son capaces de reconocer la presencia de importantes fallos del mercado en la atención sanitaria y los seguros médicos, que al final tienen que ser abordados mediante la regulación. Los mayores costes administrativos asociados a esta regulación solo se justificarían por resultados claramente mejores en servicios de salud. Y, frecuentemente, esto no ocurre

Repasemos algunas de las medidas y políticas usadas en Europa, antes y  durante la crisis, para reducir el gasto sanitario y el potencial impacto que tienen sobre la eficiencia del sistema de salud. Detengámonos especialmente en las iniciadas en España en las últimas semanas, en las que se están barajando para el futuro y en las que no se han planteado, a pesar de su potencial para incrementar la eficiencia.

 

Viñeta sobre los recortes sanitarios en Cataluña. Fuente: www.e-faro-info

 

Copago

Según el estudio mencionado, la experiencia europea ha demostrado que, además de aumentar la carga financiera de los hogares, va asociado a la reducción del uso de servicios de salud de alto valor. Especialmente, entre las personas de bajos ingresos y los mayores, aunque el copago sea bajo[3]. Introducir el copago en Atención Primaria (AP) o Especializada (AE) puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del gasto en otras áreas (ejemplo, servicios de urgencias). Como resultado, el potencial en ahorro de costes o en mejora de la eficiencia es muy limitado.

Teóricamente, copagos con destinatarios muy selectivos, aplicados a servicios de bajo valor y con exenciones a rentas bajas o usuarios regulares, podrían aumentar la eficiencia. Sin embargo, no suele ser técnicamente posible identificar la asistencia de bajo valor y, además, los costes operacionales asociados suelen ser significativos.

 

Cambios en la cobertura sanitaria

Sacar a los inmigrantes ilegales. Segun la revisión, algunos países europeos han aumentado la cobertura para proteger a los grupos de población más vulnerable. Un objetivo básico de las politcas sanitarias, en cualquier época, pero especialmente durante las crisis económicas, es mantener el acceso a los servicios esenciales de la población, especialmente para gente mas pobre y los usuarios frecuentes de los servicios (enfermos crónicos) (ver en este blog: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño)

Sin embargo, en nuestro país, los más recientes recortes buscan sacar del sistema a los inmigrantes no regularizados, reduciendo su cobertura a la atención de urgencias, pediátrica y obstétrica[4] [5]. Las ganancias en eficiencia sanitaria no serán posibles. No solo en cuanto a los peores resultados en la salud de estos excluidos y el posible impacto de su peor salud en los que mantienen la cobertura (ejemplo, riesgo de contagio de enfermedades infecciosas), sino por el mayor coste de la atención en urgencias, que es la que se incrementará, en comparación con los servicios de AP y AE. Cabria, por lo tanto, preguntarse si hay razones ideológicas implícitas en esta medida, o simplemente buscan acelerar la salida de los inmigrantes desempleados de nuestro país, sin atender los costes sanitarios que conlleva, ni sus implicaciones éticas.

Sacar a los más ricos. Otra forma de reducir la cobertura en algunos paises europeos ha sido reducir el acceso a la cartera de servicios públicos obligatorios a la población con un determinado nivel de renta[6]. Esto puede reducir indudablemente los gastos sanitarios. Sin embargo, la medida es más propensa a sobrecargar que a aliviar la presión fiscal, en parte, debido a la pérdida de contribuciones de los hogares más ricos. La presión fiscal también se empeora por la segmentación de la población cubierta, que deja a la población bajo el paraguas del sistema de aseguramiento público con una concentración de personas mayores, más pobres y más enfermas, así como a personas dependientes no contributivas[7].

A este respecto, recuérdese las recientes medidas del gobierno español[8] que parecen suponer una vuelta al sistema de aseguramiento (en función de las cotizaciones), desde el laboriosamente construido de cobertura universal (a todos los que residen en España) a cargo de los impuestos. Para muchos, es un primer paso para la segmentación del sistema en seguros públicos y privados, en función de la renta[9].

Promocionar los seguros médicos privados voluntarios. La reducción de la amplitud, ámbito y profundidad de la cobertura sanitaria pública[10] les proporciona un papel a los seguros médicos privados voluntarios (SMPV). Sin embargo, según el estudio, los fallos del mercado que caracterizan a estos SMPV, en particular los problemas de información (“la letra pequeña” de los contratos de seguros) relativos a la selección adversa y a la selección de riesgos (se selecciona a las personas más sanas y los tratamientos menos costosos; se dificulta el acceso a los servicios de las personas con mayor riesgo de enfermar o que puedan padecer problemas de salud cuyo tratamiento sea mas costoso), significan que aquellos que quedan a expensas de esta cobertura sanitaria voluntaria quedan en una situación de riesgo, particularmente personas mayores y con peor salud[11].

A la larga (o la corta), hay una presión política (electoral) de las clases (medias y altas) excluidas de la cobertura publica para que desgraven fiscalmente estos SMPV. Con lo que las ganancias iniciales en eficiencia (por reducción del gasto sanitario publico) quedan neutralizadas y el sistema segmentado en uno publico, descapitalizado y empobrecido, y uno privado subvencionado con dinero público (vía desgravaciones fiscales), con acceso creciente a los servicios en función del nivel de la renta. Es decir, con un alto nivel de ineficiencia en términos de equidad. ¿Se acaban de dar en España los primeros pasos de esta agenda política?

Arriba: viñeta de El Roto sobre los hospitales pirvatizados; abajo: anagramas de tres grandes empresas sanitarias privadas, propiedad de fondos de capital riesgo multinacionales y de cajas de ahorro españolas (tipo de entidades financieras que, paradojicamente, tuvieron un papel en el inicio de la presente crisis financiera global y española y que están beneficiandose en el proceso de privatizaciones de servicios públicos). Las dos primeras empresas, además, monopolizan los consorcios público-privados de servicios y centros sanitarios  en las Comunidades de Madrid, Valencia y, ahora, Castilla la Mancha: Capio, Ribera Salud y USP

 

Disminuir las necesidades de atención sanitaria: una alternativa eficiente

Según el estudio, algunos países europeos han aumentado los impuestos especiales sobre el alcohol y el tabaco o desarrollando políticas de promoción de la salud, tales como la promoción de la alimentación sana y el ejercicio físico, y los programas de detección precoz. Estas políticas buscan disminuir la necesidad de servicios de cuidados sanitarios y generalmente intentan reducir el volumen de servicios asistenciales financiados públicamente. Los últimos años han proporcionado evidencias crecientes y sólidas de los beneficios económicos de la prevención, que dan valor a un amplio rango de medidas preventivas y de Salud Pública[12].

Otra vía no suficientemente explorada, relacionada con la anterior, es reducir la necesidad del uso de medicamentos, mediante el acceso a terapias alternativas más económicas y a servicios preventivos. Por ejemplo, medidas como las higiénico- dietéticas y posturales, fisioterapias, osteopatía, masajes, ejercicios físicos controlados, Pilates, yoga, Tai-chi, paseos en grupo, paseos ciclistas o marcha nórdica, reducen el uso de analgésicos, antiinflamatorios, hipolipemiantes (estatinas), antidiabéticos (metaformina) y la frecuencia de problemas osteomusculares y diabetes, que son algunas de las condiciones más costosas para nuestro sistema de salud. Medidas psicohigiénicas de apoyo psicológico en situaciones de crisis vitales, de fomento de la cohesión social y prevención del aislamiento social, reducen el uso de psicofármacos, especialmente ansiolíticos y antidepresivos, y la frecuentación de servicios médicos y de salud mental.

 

Grupo practicando la marcha nórdica. La promoción de la salud  (por ejemplo, a través de  la practica de la actividad fisica y del fomento de  la cohesión social y la ayuda mutua,) es un potente instrumento de eficiencia del sistema sanitario, a través de la disminución de la frecuentacion de servicios médicos y de contención del gasto farmacéutico. Fuente: http://www.efdeportes.com/

 

 Disminuir el coste de los equipamientos médicos,  fármacos y proveedores

Varios países europeos han intentado ganar en eficiencia reduciendo el precio de los equipamientos médicos o aumentando el uso racional de medicamentos. La crisis ha aumentado los esfuerzos en implantar compras centralizadas de bienes y en negociar los precios de los fármacos en los mercados nacionales, aprovechándose su papel de comprador monopolístico. Sin embargo, los efectos positivos desaparecen por el aumento de la cantidad de fármacos prescritos o un cambio en los medicamentos compuestos que incluyen medicinas mas caras. Las medidas no son eficientes si no van asociadas a una limitación de la cantidad de prescripciones farmacológicas y el fomento del uso de genéricos[13].

Aprovechar la crisis para evaluar la tecnología sanitaria (principalmente, equipamientos diagnósticos y terapéuticos) financiada públicamente suele ser una buena fuente de eficiencia. Las agencias de evaluación de tecnología sanitaria tienen un papel importante en estos momentos de crisis.

Muchos países europeos han reducido las tarifas pagadas a proveedores o han vinculado el pago a una mejora en el rendimiento con el fin de aumentar la eficiencia y contener costes. Según el artículo de Eurohealth, las medidas enfocadas al lado de los suministros ofrecen un considerable margen de mejora del funcionamiento del sistema de salud, en comparación con aquellas encaminadas a restringir el uso de los servicios por los pacientes.

 

Reducir los salarios de los profesionales sanitarios

Algunos países europeos, entre los que se encuentra el nuestro, han optado por reducir, congelar o disminuir la tasa de crecimiento de los salarios. Es una gran tentación para el que maneja las tijeras, al constituir los gastos de personal un porcentaje muy importante del gasto sanitario. Sin embargo, estas medidas exacerban el desequilibrio existente entre países, estimulando la emigración de los profesionales de la salud a otros países europeos, como ya estamos viendo con los médicos y enfermeras españolas. Las supuestas ganancias en reducción de costes se convierten en problemas añadidos al actual déficit de recursos humanos, que pone en riesgo la calidad y la eficiencia del sistema de salud. A largo plazo, según los autores, la eficiencia en los recursos humanos solo se consigue con un rango mayor de estrategias, en especial, cambios en la combinación de habilidades (skill mix) y la sustitución de las funciones de los profesionales de la salud.

 Concentración de trabajadores sanitarios delante de un centro de salud en Navarra en contra de los recortes. Fuente: http://www.diariodenavarra.es/ 

 Reducir el número de funcionarios

Reducir el número de funcionarios o empleados públicos del sector sanitario (despido de interinos, tasas de reposición cero frente a jubilación o vacantes, ausencia de oferta de empleo público), o cambiar sus condiciones de empleo, ha sido otra vía ensayada para reducir gastos sanitarios. Pero suponen una perdida de profesionales capacitados y una disminución de la calidad de los servicios. Tanto en cuanto a los servicios (asistenciales o preventivos) directos a los usuarios, como a los que se encargan de medir, vigilar, seguir y asegurar la propia eficiencia del sistema.

 

Reestructurar los hospitales

Algunos países han optado por cierres, fusiones o centralizaciones de servicios hospitalarios, un cambio hacia la atención extrahospitalaria, una mejora de la coordinación con AP y un aumento de la inversión en esta. Pretenden aumentar la eficiencia reduciendo el tamaño de los hospitales, cerrando instalaciones innecesarias y reemplazando las costosas atenciones hospitalarias por alternativas más coste-efectivas. Según las evidencias disponibles, estos cambios bien realizados han demostrado no tener impactos negativos en la calidad de la atención[14].

 

Consorcios públicos-privados de servicios

Algunos gobiernos, como los de algunas de nuestras CC.AA., han buscado atraer las inversiones de capital financiero a través de un mayor uso de mecanismos de competencia de mercado, mientras que otros han optado por un liderazgo público en la inversión de capital. Sin embargo, el primer enfoque, caracterizado por un consorcio o una asociación publica-privada de servicios (PPP=Public-Private Partnership) ha sido muy problemático, según el estudio.

Suele funcionar como una barrera a la colaboración entre centros que ofrecen servicios complementarios a una población definida, conduciendo a la fragmentación y duplicación. Además, los PPP no generan nuevos recursos financieros al sector sanitario, sino que son simplemente una vía de aumentar el financiamiento con recursos ajenos (a través del endeudamiento), frecuentemente transfiriendo los riesgos a las futuras generaciones. Esto puede beneficiar a gobiernos que necesitan alcanzar metas fiscales a corto plazo, pero no reducen necesariamente los costes, ni aumentan la eficiencia a largo plazo[15].

En nuestro país (especialmente en las CC.AA. de Madrid, Valencia y, ahora, Castilla-la Mancha) han avanzado de forma considerable, en los últimos años, las oportunidades de negocio ofrecidas a empresas sanitarias privadas, en proceso de fusión entre ellas (como Capio Sanidad , controlada por el fondo de capital riesgo CVC Capital Partners -británico pero afincado en Luxemburgo-, que está a punto de absorber a otra gran empresa, ahora deficitaria: Ribera Salud -cuyo propietario del 50% es Bankia-, o el grupo USP, que recientemente se ha fusionado con Quirón, y que está en manos de otro fondo de capital riesgo: Doughty Hanson), y que están monopolizando estos consorcios público-privados. La argumentación de que la opción de estas formas de gestión y provisión privadas se basa en los supuestos incrementos de la eficiencia de la sanidad publica, además de no haber sido demostrada en absoluto, queda empañada por el riesgo inherente a los vínculos de interés (directos, o través de familiares) de algunos políticos implicados en estas decisiones (o con influencia sobre ellas) con estas empresas[16][17].

 

Autoridades políticas y sanitarias regionales de la Comunidad de Madrid (entre ellas, la presidenta Esperanza Aguirre y el consejero de Sanidad Lasquetty) delante del recién inaugurado Hospital  “Rey Juan Carlos I” de Mostotes, construido y gestionado, mediante concesión pública,  por la empresa Capio Sanidad, controlada por el fondo de capital riesgo CVC Capital Partners .

Los principes visitando hace unos días al rey Juan Carlos, usuario del hospital privado San Jose de Madrid, del grupo USP

 

Reflexiones finales

La mayoría de las medidas que se están tomando en el campo de la sanidad pública están condicionadas por las presiones de la troika (Comisión Europea, Banco Central Europeo y FMI). Organizaciones internacionales, con un preocupante déficit democrático (ver en este blog: El FMI es malo para la salud), están condicionando las políticas sanitarias nacionales, regionales y locales, sin apenas debate público sobre las alternativas y las consecuencias de las opciones impuestas. Su objetivo es el balance fiscal a cualquier coste. Para ello buscan la identificación de áreas en donde los recortes se pueden realizar más fácilmente.

No suponen un aumento del valor de nuestros sistemas de salud autonómicos. Ni de su eficiencia. Todo lo contrario: esta se ve seriamente dañada. Llama la atención que no se opta apenas por las medidas que se han demostrado útiles para un incremento de la eficiencia (algunas de ellas, las hemos mencionado antes). Probablemente, porque se han diseñado con un claro sesgo ideológico y están siendo un claro subterfugio para el cambio del modelo sanitario español hacia otro más ineficiente e injusto. ¡Que no nos cuenten cuentos! LO LLAMAN EFICIENCIA y NO LO ES.

Video de 14 minutos del programa “Sanidad solo para sanos” en La Sexta Columna. Reportaje de los servicios informativos de la cadena de TV La Sexta, sobre los recortes sanitarios en España (primera parte de dos)

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Este artículo forma parte de la serie “Crisis y salud” . Está formada por textos escritos por Javier Segura del Pozo, que lleva hasta ahora publicadas en el blog las siguientes entregas (os dejamos los link preparados):

  1. Los recortes sociales en Europa aumentarán la mortalidad
  2. Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño
  3. Mortalidad y crisis económica: una compleja relación
  4. El FMI es malo para la salud
  5. Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios)

 Y por los siguientes artículos escritos por Consuelo Ibáñez Martín, co-editora del blog:

  1. Mercados insaciables, crisis mundial y efectos sobre la salud.1.- Muertes por Hambrunas
  2. Mercados insaciables, crisis mundial y efectos sobre la salud.-2 Aumento de los suicidios y del SIDA en Grecia.
  3. Los médicos nos rebelamos frente a los recortes
  4. Las mentiras del FMI sobre el envejecimiento de la población
  5. Efectos de la reforma laboral sobre la salud.

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[1] Revista del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de salud – European Observatory on Health Systems and Policies

[2]  Este artículo de nuestro blog está basado, en su mayor parte, en una traducción propia del inglés de la interesante revisión: Philipa Mladovsky, Divya Srivastava, Jonathan Cylus, et al “Health Policy in the Financial Crisis” Eurohealth incorporating Euro Observer — Vol.18 | No.1 | 2012

Recomiendo vivamente su lectura (a los que entiendan el inglés), que puede aportar mucho más que la de este modesto articulo. Accesible en:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/162959/Eurohealth_Vol-18_No-1_web.pdf

[3] Thomson S, Foubister T, Mossialos E. Can user charges make health care more efficient? British Medical Journal 2010;341:c3759.  (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

[4]  El Pais, 23 abril 2012. “Sanidad dejará sin tarjeta a 150.000 inmigrantes en un plazo de dos años”

 http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/04/23/actualidad/1335209972_148200.html

 [5] El Pais, 24 abril 2012. “Los inmigrantes irregulares tendrán tarjeta sanitaria hasta el 31 de agosto”. http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/04/24/actualidad/1335254687_707783.html

 [6] El Imparcial, 15 de abril de 2012: “Montoro: la reforma “redefinirá” la cartera de servicios sanitarios básicos”. http://www.elimparcial.es/economia/montoro-la-reforma-redefinira-la-cartera-de-servicios-sanitarios-basicos–102382.html

 [7] Thomson S, Mossialos E. Choice of public or private health insurance: learning from the experience of Germany and the Netherlands. Journal of European Social Policy 2006;16(4):315-27. (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

 [8] Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf 

[9] Ver: “Derecho limitado. El Gobierno utiliza el real decreto de recortes para cambiar el modelo de sistema sanitario” Editorial de El País, 26 de abril de 2012. Accessible en http://elpais.com/elpais/2012/04/25/opinion/1335381843_641401.html

 [10] LA  Gaceta, 23 de enero de 2012. “Aguirre plantea si tiene sentido que las rentas altas paguen igual por másters o medicinas” http://www.intereconomia.com/noticias-gaceta/politica/aguirre-pide-rajoy-que-quite-cc-aa-gastos-sanidad-y-justicia-20120123

 [11] Thomson S, Mossialos E. Private health insurance in the European Union. Brussels: European Commission (DG Employment, Social Affairs and Equal Opportunities), 2009. (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

 [12] Schwappach DL, Boluarte TA, Suhrcke M. The economics of primary prevention of cardiovascular disease – a systematic review of economic evaluations. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2007;5:5. (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

 [13] The World Medicines Situation. Geneva: World Health Organization, 2004. (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

 [14] McKee M. Reducing hospital beds. Health Systems and Policy Analysis: Policy Brief. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

 [15] Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdswell B, McKee M. Conclusions and critical success factors. In Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdswell B, McKee M. (Eds) Investing in hospitals of the future. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems, 2009. (Citado en Philipa Mladovsky, et al “Health Policy in the Financial Crisis”)

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