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Nota Editorial: Porque es así. Unos vienen y otros van. Mientras que la catedral del sávese quien pueda en materia sanitaria, es decir quien pueda pagarse la salud empieza a ver que los desequilibrios sanitarios que esto produce puede convertirse no sólo en un foco difícil de preveer su alcance -aunque si suponerlo- de conflicto social, un conflicto de salud de difícil resolución y de consecuencias harto peligrosas no sólo para la Meca del Capitalismo sino para todo su área de influencia. Mientras que esa Catedral inicia el camino hacia la Sanidad Pública Universal, nuestros gestores deciden que la Sanidad Pública es un abuso que hay que cortar. Tremendo. Por ello que traemos esta opinión en Acta Sanitaria de Javier Rey del Castillo
Reforma sanitaria USA: una sentencia lejana… o no tanto
Javier Rey del Castillo que viene siguiendo el proceso de reforma sanitaria propiciada por el presidente Obama en los Estados Unidos de América, ofrece la perspectiva de la sentencia hecha pública este jueves por el Tribunal Supremo norteamericano que, a salvo de una lectura mas detenida del texto, finalmente confirma la constitucionalidad del planteamiento que conforma la reforma.
La Ley por la que se puso en marcha la reforma sanitaria en los Estados Unidos (ACA, Siglas en inglés de Affordable Care Act) se aprobó en Marzo de 2010.
La norma tuvo un origen complejo: pese a que se la conoce en términos populares como "Obamacare", no fue el actual presidente el que tomó la iniciativa para su presentación, que no había siquiera formado parte de su programa electoral más expreso, sino que dejó que fueran distintos congresistas y senadores demócratas (e incluso algunos grupos bipartidarios) los que presentaran distintas iniciativas en cada una de las dos cámaras del Congreso norteamericano. Esas iniciativas siguieron un curso tortuoso, que llevó a que fueran dos normas distintas, una aprobada en la Cámara de Representantes (equivalente a nuestro Congreso) y otra en el Senado (con competencias mucho más amplias que el nuestro), las que, mediante un procedimiento denominado "reconciliación", dieron lugar al texto que finalmente se aprobó, con los solos votos del Partido Demócrata.
Cambio sustancial
La complejidad del procedimiento dio lugar además a un texto que terminó por no contentar por completo a nadie, pero que, sin embargo, para la mayoría de los observadores suponía pese a todo un cambio sustancial en la situación de la cobertura sanitaria de la población norteamericana. Como es bien conocido, de ésta sólo disponen de cobertura pública, y ello sólo desde 1965, los jubilados (a través del sistema conocido como Medicare, financiado y gestionado por el gobierno federal) y los grupos situados por debajo del nivel "oficial" de pobreza (a través del programa Medicaid, financiado parcialmente por el Gobierno federal y en parte por los Estados, y gestionado por éstos).
Cada uno de esos programas (junto con algunos otros menores, como del de los veteranos de guerra, que disponen de un sistema propio de atención) cubre entre población titular y beneficiaria a alrededor del 20% de la población. La mayoría de la población, en una proporción superior al 40%, está cubierta por programas privados de seguro concertados por las empresas para sus trabajadores, con niveles de cobertura muy variables: hay más de 4.000 empresas de este tipo en los Estados Unidos, con una distribución territorial muy desigual, buena parte de ellas en un solo Estado, y en algunos de éstos menos de una decena de ellas. El sistema deja en todo caso sin cobertura alguna a más del 15% de la población (más de 50 millones de personas, con tendencia a aumentar), un grupo del que forman parte principalmente trabajadores poco cualificados en empresas de pequeño tamaño, que prefieren percibir en neto lo que para otros se destina a la cobertura sanitaria.
Reducir la población desprotegida
Puesto que el objetivo principal de la reforma era ante todo lograr reducir ese grupo de población sin cobertura sanitaria, con la condición añadida de que al hacerlo no aumentasen los costes sanitarios, que en los Estados Unidos son desproporcionadamente elevados (superan ya en términos el 17% del PIB per cápita, más de 5 puntos porcentuales más que el gasto sanitario capitativo del siguiente país que más gasta) buena parte de la reforma se centró en establecer el procedimiento para lograr esa reducción (el objetivo de la Ley no es hacer desaparecer por completo la población sin cobertura, sino dejar ese grupo en alrededor de 15 millones de personas).
En esa línea, ya desde el inicio de los debates de las distintas propuestas se desechó la "opción pública", el procedimiento más afín a los sectores más a la izquierda del Partido Demócrata, consistente básicamente en establecer un sistema de financiación público y único ("single payer") de cobertura para toda la población, que permitiera luego gestionar su contratación con diferentes entidades de seguro privadas en condiciones económicas ventajosas. El procedimiento que recogió finalmente la ACA consistió, por el contrario, en establecer en la ley un "mandato individual" para obligar a la población sin cobertura alguna ni trabajo, y a las empresas que venían contratando a personal en esas condiciones a cambio de percepciones sin descuentos por ese concepto, la contratación de pólizas de seguro privadas, bajo penalizaciones económicas de diferente cuantía por el incumplimiento de esa nueva obligación.
Control de pólizas
Esas disposiciones se complementaban con otras en el mismo terreno de la cobertura sanitaria. Entre ellas, la obligación de reducir los precios de las pólizas en determinados plazos; la eliminación de la posibilidad de que las compañías de seguro puedan rechazar la afiliación de pacientes con patologías previas o los puedan sobrecargar con pólizas más costosas (para lo que se abría también la posibilidad de crear desde el ámbito público seguros de más bajo coste para agrupar pacientes de estas características); la obligación de incluir a los hijos menores de 26 años en las pólizas de los progenitores; o la obligación por parte de los Estados de crear sistemas de información comparada (denominados "exchanges") de pólizas de seguro de cobertura básica amplia y precios más reducidos que faciliten la elección de compañía por todos los que por una u otra vía pretendan acceder a o cambiar de sistema privado de protección.
La Ley prevé que buena parte de esas disposiciones no entren en vigor por completo hasta el año 2014, aunque para algunas de ellas se establecían plazos transitorios para facilitar su aplicación real en ese término. Como quiera que, en todo caso, los intereses de las partes más afectadas eran los de las compañías de seguro, la reacción de éstas no se hizo esperar, y en enero de 2011, menos de un año después de la aprobación de la ley, se podía observar ya un elevación de los precios de las pólizas en la mayoría de los Estados. Buena parte de éstos, por su parte, se mostraban también remisos a adoptar las medidas necesarias para la creación de los exchanges, que suponían un gasto adicional para ellos.
Intervención del Tribunal Supremo
Por otra parte, en esa línea la voz cantante la llevaron los Estados con Gobernador Republicano. Es de éstos, el primero de ellos Virginia, de donde partieron distintas iniciativas para oponerse a la Ley. Esas iniciativas confluyeron finalmente en el argumento legal de considerar inconstitucional el "mandato individual" que obliga a asegurarse a quien carezca de póliza, que se sometió al Tribunal Supremo y que, tras apasionadas audiencias a las partes que tuvieron lugar en el mes de marzo pasado, acaba de ser resuelta por el Tribunal Supremo.
La sentencia que ha hecho pública este jueves el Tribunal Supremo norteamericano, a salvo de una lectura mas detenida del texto, finalmente confirma la constitucionalidad de ese precepto, configurado como un impuesto que se puede establecer desde el nivel federal, aunque sean los Estados los encargados de su aplicación. Los términos de la sentencia tienen efectos políticos múltiples:
-en primer lugar, refuerza la posición del presidente Obama de cara a su posible reelección en noviembre próximo. La ACA supone el éxito más importante logrado por el presidente en su mandato, un logro en el que, siquiera en términos de ruptura del statu quo en lo relativo a la cobertura sanitaria, habían fracasado varios presidentes anteriores.
-en segundo lugar, complica la posición de los republicanos de cara a las mismas próximas elecciones presidenciales. Su campaña desde que se aprobó la ley venía siendo de franca oposición a la misma, bajo la consigna de "rechazo y reemplazamiento" ("repeal and replace") de la norma, aún sin concretar en qué consistiría su sustitución. Por otra parte, su posición se complica aún más por el hecho de que la reforma de Obama es casi idéntica en los términos referidos a esa cuestión a la aplicada por el finalmente designado candidato republicano Mitt Romney cuando era gobernador del Estado de Massachussets, con la que se ha logrado un aumento sustancial de la cobertura sanitaria de la población de ese Estado que antes carecía de ella.
-con todo ello, la cuestión de la atención sanitaria para la mayoría de la población se convierte en todo caso en una factor importante de la campaña electoral presidencial. Pese a los efectos que la ley puede tener para grupos importantes de población, su popularidad, incluso entre esos grupos, es limitada, de manera que las encuestas más recientes reflejan casi un empate entre los que están a favor de su desarrollo y aplicación y quienes la ponen en cuestión, no sólo por argumentos ideológicos afines a los sectores republicanos más extremos, cercanos al tea party, sino también por quienes son sensibles al argumento del supuesto aumento insostenible de los de costes que puede suponer su aplicación, a los que probablemente debería responder el candidato demócrata con propuestas más precisas.
Por otra parte, los argumentos económicos han formado parte sustancial de la oposición republicana a la aplicación de la Ley, que han tratado de dificultar mediante una oposición cerrada a cuantas medidas en el terreno presupuestario pudieran suponer un aumento inmediato del gasto y, con ello, del déficit público, un terreno que constituye un elemento de confrontación manifiesto en la salida de la crisis que afecta también a aquel país.
Cuestionamiento abierto
De otro lado, el cuestionamiento legal de la norma no se he cerrado todavía, aunque sí lo haya hecho en el Tribunal Supremo. Subsisten todavía diferentes recursos presentados por diferentes entidades en instancias judiciales estatales o de rango inferior que siguen pendientes de solución. Un ejemplo de esos problemas aún no resueltos son los recursos planteados por los obispos católicos contra la obligación establecida en la ley de que la cobertura ofrecida por las compañías aseguradoras, incluso las regentadas por entidades confesionales, incluyan sin excepción la cobertura del aborto y los métodos anticonceptivos.
La relación de todas estas cuestiones permite deducir que el tema de la cobertura sanitaria centra una parte importante de los debates políticos en muchos países, y que las posiciones de distintos grupos de interés, de manera destacada las compañías de seguros privadas (y también la iglesia católica), tienen una influencia importante en todas partes en que las medidas que se adopten acerquen o alejen aún más la posibilidad de que, en medio de la crisis, la protección sanitaria en los países desarrollados se mantenga o, como en los Estados Unidos, donde está lejos de alcanzarse, se extienda en condiciones igualitarias a toda la población.
Javier Rey del Castillo, médico especialista e inspector del SNS, fue director general de la Alta Inspecciónn del Ministerio de Sanidad y Secretario del Consejo Interterritorial del SNS
